Online afspraak

U kunt ons bellen op 010-752 14 45 of onderstaand formulier invullen. Na het aanmelden voor een afspraak zullen wij z.s.m. telefonisch contact met u opnemen om samen een afspraak in te plannen.

Aanhef *

Dhr
Mevrouw

Voornaam & Achternaam *

Geboortedatum *

Straatnaam & nummer *

Postcode *

Naam Zorgverzekeraar

Aanvullende pakket

Verzekerdennummer *

Gewenste behandeling *

Gewenste datum

Telefoon *

E-mailadres *

Bericht / bijzonderheden *

Bijlage

Ik ga akkoord met privacy verklaring en voorwaarden *

ja

Lukt het niet om uw afspraak na te komen, geef dit dan zo snel mogelijk aan ons door! Dan kunnen wij misschien een andere patiënt helpen. Bel 010 - 752 14 45, stuur e-mail of vul dit online fomulier in ieder geval 24 uur vóór de geplande afspraak, anders zijn we genoodzaakt de kosten van de gereserveerde tijd en/of de afgesproken behandeling in rekening te brengen.